Bệnh đau nửa đầu (migraine)

 

1. 1. ĐẠI CƯƠNG

Đau đầu migraine là rối loạn thần kinh phức tạp, có tính chất gia đình, xuất hiện từng cơn và được đặc trưng bởi các cơn đau đầu tái diễn kèm theo nhiều triệu chứng cảm giác khác. Bệnh có tính đa yếu tố, hình thành do sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường, trong đó đau đầu là biểu hiện nổi bật nhất.

Thuật ngữ “migraine” bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “hemicranias”, nghĩa là “nửa đầu”, phản ánh đặc điểm thường gặp là đau ở một bên đầu. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cũng có thể xuất hiện đau ở cả hai bên đầu, đặc biệt ở vùng trán hoặc phía sau đầu.

2. 2. DỊCH TỄ

Tỷ lệ lưu hành toàn cầu

Migraine là một trong những rối loạn thần kinh phổ biến nhất, ảnh hưởng khoảng 15-18% dân số thế giới. Khoảng 80% người mắc bệnh sống tại các quốc gia thu nhập thấp và trung bình, nơi khả năng tiếp cận điều trị chuyên khoa còn hạn chế.

Phân bố theo giới tính và độ tuổi

Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, với tỷ lệ khoảng 18% ở nữ và 6% ở nam giới. Migraine thường xuất hiện nhiều nhất ở nhóm tuổi lao động, đặc biệt từ 18-44 tuổi.

Gánh nặng bệnh tật

Migraine là nguyên nhân gây tàn tật đứng thứ hai trên toàn cầu tính theo số năm sống với bệnh tật và là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu ở phụ nữ trẻ dưới 50 tuổi. Bệnh gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống, khả năng học tập và lao động.

3. 3. SINH LÝ BỆNH

Migraine là bệnh lý thần kinh phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa hệ thần kinh, mạch máu, chất dẫn truyền thần kinh và các yếu tố di truyền - môi trường. Các cơ chế chính gồm:

Hoạt hóa hệ thống tam thoa - mạch máu

Đây là cơ chế trung tâm trong sự hình thành cơn đau Migraine. Khi hệ thống thần kinh tam thoa bị kích hoạt, các sợi thần kinh cảm giác quanh mạch máu màng cứng giải phóng các chất gây viêm thần kinh như CGRP, làm giãn mạch, tăng nhạy cảm đau và gây ra cơn đau đầu. Tín hiệu đau sau đó được truyền qua thân não, đồi thị đến vỏ não, tạo nên cảm giác đau đặc trưng.

Vai trò của các chất trung gian thần kinh

Nhiều chất hóa học tham gia vào quá trình khởi phát và duy trì cơn Migraine:

• - CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide): là chất quan trọng nhất, gây giãn mạch và làm tăng nhạy cảm của đường dẫn truyền đau.
• - PACAP (Pituitary Adenylate Cyclase-Activating Polypeptide), Amylin, NO: tham gia điều hòa mạch máu và kích hoạt các tín hiệu đau.
• - Serotonin: có vai trò ức chế giải phóng các chất gây đau; đây cũng là cơ sở tác động của một số thuốc điều trị Migraine.
• - Các kênh ion như TRP (Transient Receptor Potential), KATP (ATP-sensitive potassium channel), BKCa (Large conductance Calcium-Activated Potassium channel) góp phần điều chỉnh hoạt động thần kinh và sự giãn mạch.

Ức chế lan tỏa vỏ não

là cơ chế liên quan đến giai đoạn tiền triệu ở một số bệnh nhân. Đây là làn sóng thay đổi hoạt động điện lan truyền trên vỏ não, gây ra các triệu chứng tạm thời như nhìn thấy ánh sáng chớp, điểm mù hoặc rối loạn cảm giác. Quá trình này cũng kích thích hệ thống tam thoa, dẫn đến giai đoạn đau đầu.

Nhạy cảm hóa thần kinh

Ở bệnh nhân Migraine, hệ thần kinh trở nên nhạy cảm hơn bình thường:

• Nhạy cảm ngoại vi: các sợi thần kinh đau dễ bị kích thích hơn do tác động của các chất viêm.
• Nhạy cảm trung ương: các neuron trong tủy cổ, đồi thị và vỏ não tăng hoạt động, khiến những kích thích nhẹ như chạm vào tóc hoặc ánh sáng cũng có thể gây đau.

Đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy Migraine trở thành bệnh mạn tính.

Vai trò của vùng dưới đồi và thân não

Vùng dưới đồi và thân não được xem là trung tâm điều phối chu kỳ Migraine. Sự thay đổi hoạt động tại các vùng này xuất hiện trước cơn đau 1-3 ngày.

Rối loạn chuyển hóa năng lượng của não

Não bộ ở người mắc Migraine có thể gặp tình trạng thiếu hụt năng lượng và tăng stress oxy hóa do rối loạn chức năng ty thể. Điều này làm giảm khả năng thích nghi của tế bào thần kinh, khiến não dễ bị kích hoạt và khởi phát cơn đau.

Hình 1. Vai trò của CGRP và Amylin trong hệ thống tam thoa - mạch máu

Raggi, Alberto, et al. "Hallmarks of primary headache: part 1-migraine." The journal of headache and pain 25.1 (2024): 189. https://doi.org/10.1186/s10194-024-01889-x

Minh họa các thành phần chính của hệ thống tam thoa - mạch máu gồm mạch máu màng não, tế bào mast tại chỗ và các sợi thần kinh tam thoa trong cơn đau Migraine. Sự gắn kết của CGRP và Amylin với các thụ thể tương ứng gây giãn mạch và tạo ứng suất cắt tại mạch máu màng não. CGRP còn kích hoạt tế bào mast, thúc đẩy giải phóng nhiều chất gây đau như serotonin, histamin, leukotrien, prostaglandin, ATP và NO, từ đó tiếp tục kích thích các sợi thần kinh cảm giác đau và làm tăng giải phóng CGRP, góp phần duy trì cơn đau Migraine.

4. 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Một cơn Migraine điển hình thường kéo dài 4 - 72 giờ (nếu không được điều trị) và có thể trải qua 4 giai đoạn: khởi phát, tiền triệu, đau đầu và sau cơn đau.

Hình 2. Triệu chứng lâm sàng cơn Migraine

Raggi, Alberto, et al. "Hallmarks of primary headache: part 1-migraine." The journal of headache and pain 25.1 (2024): 189. https://doi.org/10.1186/s10194-024-01889-x

Giai đoạn khởi phát

Giai đoạn này xuất hiện trước cơn đau đầu từ vài giờ đến 2 - 3 ngày, đóng vai trò như dấu hiệu báo trước một cơn Migraine sắp xảy ra.

Các biểu hiện thường gặp:

- Mệt mỏi, thay đổi tâm trạng, dễ cáu gắt.

- Khó tập trung.

- Ngáp nhiều.

- Cứng hoặc đau mỏi cổ.

- Khát nước, đi tiểu nhiều.

Giai đoạn tiền triệu

Khoảng 20-30% bệnh nhân Migraine có giai đoạn tiền triệu. Đây là các triệu chứng thần kinh tạm thời, thường kéo dài 5-60 phút, xuất hiện trước hoặc trong cơn đau đầu.

Các dạng thường gặp:

- Rối loạn thị giác (phổ biến nhất): nhìn thấy ánh sáng chớp, đường zig-zag, điểm sáng hoặc vùng mất thị lực tạm thời.

- Rối loạn cảm giác: tê, châm chích như kiến bò, thường bắt đầu ở tay rồi lan lên mặt hoặc môi.

- Rối loạn ngôn ngữ: khó nói, khó tìm từ hoặc mất ngôn ngữ tạm thời.

- Triệu chứng vận động hoặc thân não (hiếm gặp): yếu một bên cơ thể, mất thăng bằng hoặc phối hợp vận động kém.

Giai đoạn đau đầu

Đây là giai đoạn biểu hiện rõ rệt nhất và gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt của người bệnh.

Đặc điểm cơn đau thường gồm:

- Vị trí: thường đau ở một bên đầu, nhưng cũng có thể xuất hiện ở cả hai bên, đặc biệt vùng trán hoặc sau đầu.

- Tính chất: đau nhói, giật theo nhịp mạch.

- Cường độ: từ trung bình đến dữ dội, thường ≥ 5/10 điểm.

- Yếu tố làm nặng: đau tăng lên khi vận động, đi lại, cúi người hoặc thay đổi tư thế.

Các triệu chứng đi kèm thường gặp:

- Buồn nôn hoặc nôn.

- Nhạy cảm với ánh sáng và âm thanh, khiến người bệnh thường muốn nghỉ trong nơi tối và yên tĩnh.

- Nhạy cảm với mùi.

- Da đầu hoặc vùng mặt trở nên quá nhạy cảm, gây đau khi chạm nhẹ.

- Chóng mặt, mất thăng bằng.

- Đau mỏi vùng cổ gáy.

Giai đoạn sau cơn đau

Sau khi cơn đau kết thúc, người bệnh có thể tiếp tục gặp các triệu chứng kéo dài trong vài giờ đến một ngày:

- Cảm giác mệt mỏi, kiệt sức.

- Khó tập trung, giảm khả năng làm việc.

- Cảm giác đau âm ỉ hoặc nặng đầu.

- Tiếp tục nhạy cảm với ánh sáng, âm thanh.

- Thay đổi cảm giác thèm ăn.

5. 5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Theo Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (International Headache Society - IHS), chẩn đoán Migraine dựa chủ yếu vào đặc điểm lâm sàng của cơn đau đầu và các triệu chứng đi kèm. Bệnh được chia thành hai thể chính gồm: Migraine không có tiền triệu và Migraine có tiền triệu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine không có tiền triệu

Đây là thể Migraine phổ biến nhất. Người bệnh được chẩn đoán khi có các đặc điểm sau:

• Có ít nhất 5 cơn đau đầu tái diễn với các tính chất điển hình.
• Mỗi cơn đau kéo dài từ 4 đến 72 giờ ở người trưởng thành nếu không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả.

Cơn đau đầu cần có ít nhất 2 trong 4 đặc điểm sau:

- Vị trí đau: thường đau ở một bên đầu, nhưng có thể xuất hiện ở cả hai bên.

- Tính chất đau: đau nhói, giật hoặc đập theo nhịp mạch.

- Mức độ đau: cường độ từ trung bình đến dữ dội, gây ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày.

- Ảnh hưởng bởi vận động: đau tăng lên khi thực hiện các hoạt động thể chất thông thường như đi lại, cúi người hoặc leo cầu thang.

Ngoài ra, trong cơn đau phải có ít nhất một trong hai nhóm triệu chứng:

• Buồn nôn, nôn.
• Nhạy cảm với ánh sáng và âm thanh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine có tiền triệu

Migraine có tiền triệu chiếm khoảng 20-30% trường hợp, đặc trưng bởi các triệu chứng thần kinh xuất hiện tạm thời trước hoặc trong cơn đau đầu. Các triệu chứng này thường hồi phục hoàn toàn sau đó.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

• Có ít nhất 2 cơn Migraine kèm tiền triệu.
• Tiền triệu bao gồm ít nhất một trong các triệu chứng thần kinh sau:

a. Tiền triệu thị giác

Đây là dạng thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% trường hợp Migraine có tiền triệu. Người bệnh có thể gặp:

- Nhìn thấy các tia sáng nhấp nháy.

- Hình ảnh đường zig-zag hoặc ánh sáng lấp lánh.

- Xuất hiện điểm mù hoặc mất thị lực tạm thời.

b. Tiền triệu cảm giác

- Cảm giác tê, châm chích như kiến bò.

- Thường bắt đầu ở bàn tay, sau đó lan lên cánh tay, mặt hoặc môi.

c. Tiền triệu ngôn ngữ

- Khó phát âm.

- Khó tìm từ khi nói.

- Mất khả năng diễn đạt tạm thời.

Đặc điểm về thời gian của tiền triệu:

• Ít nhất một triệu chứng xuất hiện và tiến triển dần trong trên 5 phút.
• Mỗi triệu chứng kéo dài từ 5 đến 60 phút.
• Cơn đau đầu thường xuất hiện trong lúc có tiền triệu hoặc trong vòng 60 phút sau khi tiền triệu kết thúc.

6. 6. ĐIỀU TRỊ

Điều trị không dùng thuốc

- Ngủ đủ giấc, duy trì giờ ngủ và thức cố định mỗi ngày.

- Uống đủ nước.

- Ăn uống đều đặn, tránh bỏ bữa hoặc nhịn đói.

- Hạn chế các chất kích thích như caffein, bột ngọt và chất tạo ngọt nhân tạo.

- Thư giãn, thiền, yoga.

- Tập thể dục nhịp điệu mức độ vừa phải (ví dụ 30-40 phút, vài lần mỗi tuần).

- Thực phẩm bổ sung hỗ trợ dự phòng

- Vitamin B2: hỗ trợ hoạt động của ty thể và giảm số lần đau.

- Magnesium: giúp ổn định hoạt động thần kinh và giảm kích thích quá mức.

- Coenzyme Q10: hỗ trợ chuyển hóa năng lượng trong tế bào.

Điều trị dùng thuốc

Điều trị Migraine bằng thuốc được chia thành hai nhóm chính: điều trị cắt cơn cấp tính và điều trị dự phòng. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào mức độ đau, tần suất cơn đau và đặc điểm của từng bệnh nhân.

Hình 3. Các thuốc điều trị Migraine

Raggi, Alberto, et al. "Hallmarks of primary headache: part 1-migraine." The journal of headache and pain 25.1 (2024): 189. https://doi.org/10.1186/s10194-024-01889-x

Điều trị cắt cơn cấp tính

Mục tiêu của điều trị cắt cơn là giảm nhanh triệu chứng và phục hồi khả năng sinh hoạt. Nguyên tắc quan trọng là dùng thuốc càng sớm càng tốt ngay khi cơn đau bắt đầu để đạt hiệu quả cao nhất.

a. Thuốc cắt cơn không đặc hiệu

Nhóm này thường dùng cho các cơn đau nhẹ đến trung bình.

Paracetamol: là thuốc giảm đau cơ bản, thường được lựa chọn khi cần tính an toàn cao, đặc biệt ở trẻ em, phụ nữ mang thai hoặc người không dùng được NSAIDs.

NSAID (Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac...): có hiệu quả trong kiểm soát các cơn Migraine mức độ trung bình. Trong đó, Naproxen có thời gian tác dụng kéo dài nên có thể giúp giảm nguy cơ tái phát cơn đau.

Thuốc chống nôn (Metoclopramid, Domperidon...): được sử dụng khi bệnh nhân có buồn nôn hoặc nôn, đồng thời giúp cải thiện khả năng hấp thu thuốc giảm đau.

b. Thuốc cắt cơn đặc hiệu

Được sử dụng khi cơn đau trung bình đến nặng hoặc không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.

Triptan

Đây là nhóm thuốc điều trị Migraine đặc hiệu, hoạt động thông qua kích thích thụ thể serotonin 5-HT1B/1D, giúp:

• Giảm giãn mạch nội sọ.
• Ức chế giải phóng các chất gây đau như CGRP.

Các thuốc thường dùng gồm:

Sumatriptan.

Zolmitriptan.

Rizatriptan.

Eletriptan.

Frovatriptan.

Naratriptan.

Trong đó, Sumatriptan dạng tiêm có tác dụng nhanh, phù hợp với bệnh nhân đau dữ dội hoặc nôn nhiều.

Chống chỉ định: triptans không dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ, tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc tăng huyết áp chưa kiểm soát do nguy cơ co mạch.

Ditan (Lasmiditan)

Lasmiditan tác động chọn lọc lên thụ thể 5-HT1F, không gây co mạch nên phù hợp hơn với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch. Tác dụng phụ thường gặp là buồn ngủ, vì vậy người bệnh không nên lái xe trong vòng 8 giờ sau khi dùng thuốc.

Gepant cắt cơn. Bao gồm:

Ubrogepant.

Rimegepant.

Zavegepant.

Đây là nhóm thuốc ức chế đường truyền đau liên quan đến CGRP, không gây co mạch và ít nguy cơ gây đau đầu do lạm dụng thuốc.

Điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng nhằm giảm số lần xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của cơn Migraine.

Thường được chỉ định khi:

- Có từ 4 cơn Migraine/tháng trở lên hoặc đau đầu nhiều ngày trong tháng.

- Thuốc cắt cơn không hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ.

- Bệnh nhân mắc các thể đặc biệt như Migraine mãn tính, Migraine liệt nửa người hoặc Migraine thân não.

a. Thuốc dự phòng đường uống

Nguyên tắc chung là bắt đầu với liều thấp và tăng dần theo đáp ứng.

Thuốc chẹn Beta (Propranolol)

Hiệu quả trong dự phòng Migraine, đặc biệt ở bệnh nhân kèm tăng huyết áp hoặc lo âu.

Tác dụng phụ: mệt mỏi, chậm nhịp tim.

Thuốc chống động kinh

Topiramat

Có hiệu quả trong cả Migraine từng đợt và Migraine mãn tính.

Có thể phù hợp với người thừa cân do làm giảm cảm giác thèm ăn.

Cần thận trọng ở người trầm cảm, sỏi thận hoặc tăng nhãn áp.

Valproat

• Có tác dụng dự phòng tốt nhưng gây nhiều tác dụng phụ, đặc biệt nguy cơ dị tật thai nhi.
• Không sử dụng cho phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ có khả năng mang thai.

Thuốc chống trầm cảm: Amitriptylin, Venlafaxin

• Hữu ích ở bệnh nhân Migraine kèm mất ngủ, lo âu hoặc đau đầu căng thẳng.
• Amitriptylin có thể gây buồn ngủ, khô miệng, táo bón và tăng cân.

Thuốc khác

Flunarizin: Có hiệu quả trong Migraine kèm chóng mặt hoặc Migraine tiền đình.

Candesartan: Có thể lựa chọn thay thế ở bệnh nhân tăng huyết áp không dung nạp thuốc chẹn beta.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO                     

1. Aguilar-Shea, Antonio L., Javier A. Membrilla, and Javier Diaz-de-Teran. "Migraine review for general practice." Atencion primaria 54.2 (2022): 102208. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102208
2. Raggi, Alberto, et al. "Hallmarks of primary headache: part 1-migraine." The journal of headache and pain 25.1 (2024): 189. https://doi.org/10.1186/s10194-024-01889-x
3. Khan, Johra, et al. "Genetics, pathophysiology, diagnosis, treatment, management, and prevention of migraine." Biomedicine & pharmacotherapy 139 (2021): 111557. https://doi.org/10.1016/j.biopha.2021.111557
4. https://ichd-3.org/2-tension-type-headache/

 

ThS. Kim Ngọc Sơn

ThS. Trần Khánh