SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE: Đại cương, dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và triệu chứng lâm sàng

1. 1. Đại cương

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm gây dịch do virus Dengue (DENV) gây nên. DENV có 4 typ huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu. Nhiễm trùng với một huyết thanh tạo ra khả năng miễn dịch lâu dài với cùng huyết thanh đó và chỉ miễn dịch tạm thời với các huyết thanh khác, sau đó nhiễm trùng thứ phát với một huyết thanh khác làm tăng nguy cơ mắc sốt xuất huyết nặng.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của SXHD là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc, giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

2. 2. Tác nhân gây bệnh

DENV là một RNA virus thuộc chi Flavivirus trong họ Flaviviridae.

DENV có những kháng nguyên có thể cho phản ứng chéo với các virus khác trong cùng chi như virus sốt vàng, virus viêm não Nhật Bản và virus Zika.

Hình 1. Cấu tạo của virus Dengue

Genome của DENV được phóng thích vào bào tương ngay lập tức sau khi xâm nhập vào tế bào vật chủ và giúp mã hóa 3 loại protein cấu trúc (capsid protein, membrane protein và envelope protein) và 7 loại protein không cấu trúc (NS, NS2a, NS2b, NS3, NS40, NS4b, NSS), chúng đóng nhiều vai trò khác nhau trong việc kiểm soát, điều phối và quy định các tiến trình liên quan đến chu kỳ của virus bên trong tế bào.

1. 3. Dịch tễ học

Nguồn bệnh

Chủ yếu là người.

Trung gian truyền bệnh và phương thức lây truyền

Ae. aegypti là trung gian truyền bệnh chính vì chúng có thói quen sống trong nhà. Muỗi cái hút máu người ban ngày. Sau khi hút máu người bị nhiễm virus, muỗi cái Ae. aegypti có thể truyền bệnh SXHD, hoặc là ngay lập tức khi hút máu người khác hoặc là sau một thời gian ủ bệnh 8 – 12 ngày, trong thời gian này virus sinh sản trong các tuyến nước bọt. Một khi bị nhiễm, muỗi có khả năng gây nhiễm suốt đời (30 – 45 ngày).

Phân bố bệnh

SXHD xảy ra ở cả người lớn và trẻ em, tùy thuộc vào tình trạng miễn dịch đối với serotype của virus khi phơi nhiễm; bệnh phân bố ở cả thành thị và nông thôn. Bệnh xảy ra quanh năm, phân bố nhiều vào mùa mưa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tính đến ngày 30 tháng 4 năm 2024, hơn 7,6 triệu ca sốt xuất huyết đã được báo cáo, bao gồm 3,4 triệu ca được xác nhận, hơn 16.000 ca nghiêm trọng và hơn 3.000 ca tử vong. Ước tính có khoảng 3,9 tỷ người ở 129 quốc gia sống trong vùng lưu hành của bệnh và có nguy cơ mắc SXHD. Phần lớn ca bệnh (70%) xảy ra ở Châu Á.

SXHD ở Việt Nam thường xuất hiện bất thường, nhưng đỉnh điểm thường rơi vào các tháng từ tháng 6 đến tháng 10 trong năm.

2. 4. Cơ chế bệnh sinh

Sau giai đoạn nhiễm cấp bởi một serotype của DENV, có sự đáp ứng kháng thể đối với tất cả bốn serotype. Kháng thể anti-dengue IgM xuất hiện khi hết sốt ngày thứ ba. Các yếu tố khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh: các chủng độc lực cao của virus, các yếu tố gen của vật chủ, tuổi và các bệnh kèm theo.

Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào: sự hoạt hóa các tế bào T dẫn đến phóng thích quá mức các cytokin tiền viêm, đặc biệt là TNFa và IFNy, làm tổn thương mô và thoát huyết tương.

Các dấu ấn sinh lý bệnh nặng bao gồm thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu. Các bằng chứng lâm sàng của thoát huyết tương bao gồm tăng hematocrit nhanh chóng, giảm protein máu, tràn dịch màng phổi và màng bụng; giảm thể tích huyết tương, dẫn đến rối loạn huyết động học và sốc giảm thể tích.

Các rối loạn đông máu trong SXHD có liên quan đến tất cả các yếu tố quan trọng, bao gồm:

• Bệnh mạch máu;
• Bệnh tiểu cầu: giảm chức năng và số lượng tiểu cầu mức độ vừa đến nặng;
• Bệnh đông máu: hoạt hóa hệ thống đông máu và tiêu hủy fibrin, càng nhiều ở các giai đoạn sau của thể nặng;
• Các thay đổi của tủy xương: ức chế tất cả các yếu tố tủy, ngừng trưởng thành của các tế bào nhân khổng lồ trong giai đoạn sớm của bệnh và kéo dài đến giai đoạn hồi phục.

3. 5. Triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng

Các trường hợp sốt xuất huyết Dengue thường không có triệu chứng hoặc chỉ sốt nhẹ. Tuy nhiên, một số trường hợp sẽ tiến triển thành sốt xuất huyết nặng, có thể bao gồm sốc, chảy máu nghiêm trọng hoặc suy giảm chức năng các cơ quan nghiêm trọng. Giai đoạn này thường bắt đầu sau khi hết sốt và được báo trước bằng các dấu hiệu cảnh báo như đau bụng dữ dội, nôn dai dẳng, chảy máu nướu răng, tích tụ dịch, hôn mê hoặc bồn chồn, và gan to.

Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.

Không có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh sốt xuất huyết, nhưng chẩn đoán kịp thời, xác định các dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết nặng và quản lý lâm sàng phù hợp là những yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc để ngăn ngừa bệnh tiến triển thành sốt xuất huyết nặng và tử vong.

Hình 2. Triệu chứng lâm sàng sốt xuất huyết Dengue

Giai đoạn sốt

Lâm sàng

• Sốt cao đột ngột, liên tục.
• Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
• Da xung huyết.
• Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
• Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi.

Cận lâm sàng

• Hematocrit (Hct) bình thường.
• Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3).
• Số lượng bạch cầu thường giảm.

Giai đoạn nguy hiểm: thường vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh

Lâm sàng

a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.

b) Có thể có các biểu hiện sau:

• Đau bụng nhiều: đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đau nhất là ở vùng gan.
• Vật vã, lừ đừ, li bì.
• Gan to > 2cm dưới bờ sườn, có thể đau.
• Nôn ói.
• Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 24 - 48 giờ).

• Tràn dịch màng phổi, mô kẽ (có thể gây suy hô hấp), màng bụng, phù nề mi mắt.
• Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vă, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím (sốc nặng), tiểu ít.

• Xuất huyết.

• Xuất huyết dưới da: nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím.
• Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài (tiêu) phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
• Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như aspirin, ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày - tá tràng, viêm gan mạn.

• Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan nặng/suy gan, thận, tim, phổi, não. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở người bệnh có hoặc không có sốc do thoát huyết tương.

• Tổn thương gan nặng/suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000U/L.
• Tổn thương/suy thận cấp.
• Rối loạn tri giác (SXHD thể não).
• Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

Cận lâm sàng

• Cô đặc máu khi Hematocrit tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.
• Số lượng tiểu cầu giảm (< 100.000/mm3)
• AST, ALT thường tăng.
• Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.
• Siêu âm hoặc X-quang có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi.

Giai đoạn hồi phục: thường vào ngày thứ 7 - 10 của bệnh

Lâm sàng

• Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều.
• Có thể phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da.
• Có thể có nhịp tim chậm, không đều, có thể có suy hô hấp do quá tải dịch truyền.

Cận lâm sàng

• Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.
• Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.
• Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.
• AST, ALT có khuynh hướng giảm.

• 

  Hình 3. Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết dengue

  TÀI LIỆU THAM KHẢO      

• 1. Bệnh Truyền Nhiễm, nhà xuất bản Y Học, 2020.
• 2. Quyết định số 2760/QĐ-BYT năm 2023, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị Sốt xuất huyết Dengue, Bộ Y Tế.
• 3. Bennett, John E., Raphael Dolin, and Martin J. Blaser. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases E-Book: 2-volume set. Elsevier health sciences, 2019.
• 4. Roy, Sudipta Kumar, and Soumen Bhattacharjee. "Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology." Canadian journal of microbiology 67.10 (2021): 687-702. doi: 10.1139/cjm-2020-0572.
• 5. Dhole, P., Zaidi, A., Nariya, H. K., Sinha, S., Jinesh, S., & Srivastava, S. (2024). Host Immune Response to Dengue Virus Infection: Friend or Foe?. Immuno, 4(4), 549-577. doi.org/10.3390/immuno4040033
• 6. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Thành phố Hồ Chí Minh. https://hcdc.vn
• 7.https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2024-DON518
•  

• Ths. Kim Ngọc Sơn

  Ths. Nguyễn Thanh Tâm